下記の項目をご記入していただき「送信」ボタンを押してください。

「※」のついた項目は必須項目です。

「ai-sc.jp」ドメインのアドレスを受信可能に設定してください。
緊急の場合、1週間以上返信が無い場合は、直接お電話にてお問い合わせください。

お子様のお名前※

お子様のお名前(よみがな)※

お子様のご生年月日(yyyy/mm/dd)※

お子様の性別※

男の子 女の子

お電話番号(ハイフンなし)※

郵便番号（数字7桁。ハイフンなし。住所自動入力。）※

都道府県※

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村※

町名以下・番地（自動入力の内容に追記してください。）※

建物名・部屋番号

E-mailアドレス※

E-mailアドレス(確認用)※

ご相談内容※

個人情報取扱いについて 本フォームにご入力いただいたお名前・ご生年月日・お電話番号・E-mailアドレスなどの個人情報は、当院より回答させていただくために利用いたします。当院は、個人情報の取扱いにおいて当該個人情報の保護に適用される法令及びその他の規範を遵守致します。

下記の項目をご記入していただき「送信」ボタンを押してください。

「※」のついた項目は必須項目です。

「ai-sc.jp」ドメインのアドレスを受信可能に設定してください。
緊急の場合、1週間以上返信が無い場合は、直接お電話にてお問い合わせください。

お子様のお名前※

診察券番号

お電話番号(ハイフンなし)※

E-mailアドレス※

E-mailアドレス(確認用)※

ご相談内容※

個人情報取扱いについて 本フォームにご入力いただいたお名前・ご生年月日・お電話番号・E-mailアドレスなどの個人情報は、当院より回答させていただくために利用いたします。当院は、個人情報の取扱いにおいて当該個人情報の保護に適用される法令及びその他の規範を遵守致します。